Заявление о замене универсальной электронной карты
Документ относится к группе «Заявление». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
___________________________________________ (наименование уполномоченной организации субъекта Российской Федерации) адрес: ____________________________________ от ________________________________________ (Ф.И.О. владельца универсальной электронной карты) адрес: ____________, факс: _______________, адрес эл. почты: __________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ о замене 1 универсальной электронной карты Заявитель: 1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________ 2. Дата рождения (число, месяц, год) ______________________________________ 3. Пол ____________________________________________________________________ 4. Место рождения _________________________________________________________ (страна, республика/край/область, район, населенный пункт) 5. Адрес места жительства (регистрации) ___________________________________ (индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт) ___________________________________________________________________________ (улица, дом, строение, корпус, квартира) 6. Адрес фактического пребывания __________________________________________ (индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт) ___________________________________________________________________________ (улица, дом, строение, корпус, квартира) 7. Сведения о гражданстве заявителя _______________________________________ 8. Документ, удостоверяющий личность: _____________________________________ серия ____ N _______, выдан "___"__________ ____ года _____________________ ___________________________________________________________________________ (кем выдан) 9. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) ___________________________________________________________________________ 10. Выбранный банк (из числа банков, заключивших договор с федеральной уполномоченной организацией (ФУО)) ________________________________________ 11. Код отделения выбранного банка (из числа банков, заключивших договор с ФУО) ____________________________________________________________________ 12. Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии) ____________________ 13. Адрес электронной почты заявителя (при наличии) _______________________ 14. Полис обязательного медицинского страхования (ОМС) N (при наличии) ___________________________________________________________________________ 15. Наименование страховой медицинской организации (из реестра страховых медицинских организаций) (при наличии полиса ОМС) _________________________ 16. Кодовое слово (может содержать буквенные и/или цифровые символы, но не более 10 знаков) _______________________________________________________ 17. Сведения о наличии права заявителя на получение льготы, предоставляемой гражданину в соответствии с законодательством Российской Федерации ___________________________________________________________________________ (полное наименование категории льготы гражданина (категория льготника)) ___________________________________________________________________________ (основание предоставления соответствующей льготы) 18. Сведения о законном представителе заявителя ___________________________ 19. Номер универсальной электронной карты ______, срок действия до _______. В связи ______________________________________________________________, (указать причину) в соответствии с ч. 1 ст. 27 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" просьба заменить мне универсальную электронную карту. Дата заполнения __________________ ______________________________ (личная подпись) Заполняется лицом, принявшим заявление Фамилия, имя, отчество (если имеется) _____________________________________ Должность _________________________________________________________________ Дата приема заявления _____________________________________________________ Код пункта приема заявления ___________________ М.П. Серия заявления _______________________________ Номер заявления _______________________________ Штрих-код __________________________ (подпись лица, принявшего заявление)
1 В соответствии с ч. 1 ст. 27 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" в случае утраты универсальной электронной карты либо добровольной замены универсальной электронной карты гражданин вправе обратиться в уполномоченную организацию субъекта Российской Федерации или иные организации, определенные субъектом Российской Федерации, с заявлением о выдаче дубликата универсальной электронной карты или о замене указанной карты.
Похожие документы
- Заявление о заключении договора пользования водными биологическими ресурсами, общий допустимый улов которых не устанавливается
- Заявление о заключении договора аренды муниципального имущества без проведения торгов
- Заявление о заключении соглашения о ценообразовании
- Заявление о заключении договора выкупа, аренды, безвозмездного срочного пользования, постоянного (бессрочного) пользования земельного участка на территории Сергиево-Посадского муниципального района Московской области
- Заявление о заключении договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на недвижимом имуществе, находящемся в собственности городского поселения Пушкино Московской области