Заявление о записи на прием к врачу для выдачи направления на прохождение медико-социальной экспертизы в электронном виде
Документ относится к группе «Заявление». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение 2 к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги "Выдача гражданам муниципальными учреждениями здравоохранения направлений на прохождение медико-социальной экспертизы"
Главному врачу муниципального учреждения здравоохранения ________________________________________________________ (наименование муниципального учреждения здравоохранения) ________________________________________________________ от _____________________________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу записать меня на прием к врачу для выдачи мне направления на прохождение медико-социальной экспертизы ________________________________________________________________________ (указание на профиль врача-специалиста) и выдать направление установленной формы "Талон на прием к врачу" на мой электронный адрес: ________________________________________________________ (указание электронного адреса) Для записи на прием к врачу для выдачи мне направления на прохождение медико-социальной экспертизы сообщаю следующие данные: Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________ Дата рождения: ____________________________________________________________ Документ, удостоверяющий личность, наименование ___________________________________________________________________________ серия документа ___________________, номер документа ______________________ (паспорт гражданина Российской Федерации или документ, его заменяющий, - для граждан Российской Федерации; паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина в Российской Федерации, - для иностранных граждан; паспорт лица, являющегося законным представителем ребенка, свидетельство о рождении ребенка) Адрес регистрации: ________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Контактные реквизиты: _____________________________________________________ (указание номера телефона, электронного адреса) Номер полиса обязательного медицинского страхования (или полиса добровольного медицинского страхования ___________________________________________________________________________ Я согласен на передачу лично мне сведений о дате и времени записи на прием к врачу для выдачи направления на прохождение медико-социальной экспертизы по электронной почте на мой электронный адрес: __________________________________________________________________________. Я не возражаю против использования указанных в заявлении моих персональных данных в соответствии с действующим законодательством для записи меня на прием к врачу для выдачи направления на прохождение медико-социальной экспертизы в электронном виде __________________________. (указание электронного адреса) ______________ (подпись) ______________ (число)
Источник - Постановление администрации городского округа Домодедово МО от 30.09.2011 № 3751
Похожие документы
- Заявление о внесении в трудовую книжку записи о работе по совместительству
- Заявление о замене ежегодного оплачиваемого отпуска за режим ненормированного рабочего дня денежной компенсацией (образец заполнения)
- Заявление о замене военной службы по призыву альтернативной гражданской службой
- Заявление о замене денежной компенсацией части ежегодного оплачиваемого отпуска, превышающей 28 календарных дней (образец заполнения)
- Заявление о замене послеродовой части отпуска по беременности и родам на отпуск по уходу за ребенком (образец заполнения)