Заявление об утрате права на применение патентной системы налогообложения. Форма № 26.5-3

Приложение N 3 к Приказу ФНС России от _________ N ________

---          ---        -------------------------
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---    ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦           --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
1390¦¦1011                                 -------
Стр. ¦0¦0¦1¦
--+-+--

Форма по КНД 1150025

Заявление  1
об утрате права на применение патентной системы налогообложения
(форма N 26.5-3)

Представляется          ---------
в налоговый орган (код) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+--

В соответствии с пунктом 8 статьи 346.45 главы 26.2 Налогового кодекса Российской
Федерации (далее - НК РФ) индивидуальный предприниматель

---------------------------------------------------------------------------
Фамилия  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------
Имя      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------
Отчество ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
2       --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

заявляет об утрате права на применение патентной  ----- ----- ---------
системы налогообложения с                         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+--.--+--.--+-+-+--
по основаниям, указанным в подпункте

1 - с   начала   календарного  года  доходы  от  реализации,  определяемые  в
соответствии  со  статьей  249  НК  РФ,  по  всем  видам  предпринимательской
деятельности,   в   отношении   которых   применяется    патентная    система
налогообложения и упрощенная  система   налогообложения,  превысили  60  млн.
рублей;

--- 2 - в    течение    налогового   периода   было    допущено    несоответствие
¦ ¦ требованию, установленному пунктом 5 статьи 346.43 НК РФ,  согласно  которому
--- при    применении    патентной   системы    налогообложения    индивидуальный
предприниматель  вправе  привлекать  наемных  работников,  в  том   числе  по
договорам  гражданско-правового  характера,  средняя численность  которых  не
должна  превышать  за  налоговый  период  15 человек по  всем  осуществляемым
видам предпринимательской деятельности;

3 - нарушены сроки уплаты налога, установленные пунктом 2 статьи 346.51 НК РФ
пункта 6 статьи 346.45 НК РФ.
-------
Приложение копии документа  3  на ¦ ¦ ¦ ¦ листах
--+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
Достоверность и полноту сведений,    ¦   Заполняется работником налогового
указанных в настоящем документе,     ¦                 органа
подтверждаю:               ¦  Сведения о представлении документа
¦
--- 1 - индивидуальный предприниматель,  ¦Данное заявление     -----
¦ ¦ 2 - представитель индивидуального    ¦представлено (код)   ¦ ¦ ¦
---     предпринимателя  3               ¦                     --+--
¦
-----------------------------------------¦с приложением копии -------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦документа на        ¦ ¦ ¦ ¦ листах
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦                    --+-+--
-----------------------------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦Дата            ----- ----- ---------
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦представления   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----------------------------------------¦заявления       --+--.--+--.--+-+-+--
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦Зарегистри- ---------------------------
(фамилия, имя, отчество  2        ¦ровано за N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
представителя полностью)         ¦            --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Номер контактного телефона               ¦
-----------------------------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ __________________   _________________
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦  Фамилия, И.О.  2         Подпись
¦
----- ----- ---------¦
Подпись ______ Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
--+--.--+--.--+-+-+--¦
МП                              ¦
Наименование документа,         ¦
подтверждающего полномочия представителя¦
¦
-----------------------------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
-----------------------------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦

--------------------------------
1  Заявление представляется в налоговый орган, выдавший патент (патенты),  в
течение 10  календарных  дней  со  дня  наступления  обстоятельства,  являющегося
основанием для утраты права на применение патентной системы налогообложения.
2  Отчество указывается при наличии.
3  К  заявлению  прилагается  копия  документа,  подтверждающего  полномочия
представителя.
---                                                                           ---
---                                                                           ---

Источник - Приказ ФНС России от 14.12.2012 № ММВ-7-3/957@ (с изменениями и дополнениями на 2014 год)