Заявление обучающегося (или родителей, законных представителей обучающегося) об отказе от перевода в предлагаемую принимающую образовательную организацию

                                 __________________________________________
(наименование образовательной организации)
адрес: ___________________________________

от _______________________________________
(Ф.И.О. обучающегося/законного
представителя обучающегося)
адрес: __________________________________,
телефон: _____________, факс: ___________,
адрес электронной почты: _________________

Заявление
об отказе от перевода в предлагаемую
принимающую образовательную организацию

Я, _______________________________, обучаюсь в ________________________
(Ф.И.О. обучающегося)   (наименование образовательной организации)
на ___ курсе  факультета ______ группы ___ по специальности: ______________
на условиях _______________________________________________________.
(Вариант в случае, если заявление подписывается представителем:
Я, ________________________________, являюсь _________ (отцом, матерью,
законным представителем) _________________, обучающегося в ________________
(Ф.И.О. обучающегося)   (наименование образовательной
организации)
на ___ курсе  факультета ______ группы ___ по специальности: ______________
на условиях __________________________________________________________, что
подтверждается __________________________________________________.)

Обучение завершается в ______________.
Решением ______________________________ от "___"_________ ___ г. N ____
(наименование полномочного органа)
лицензия (или государственная аккредитация) _______________________________
(наименование образовательной организации)
была приостановлена в связи с ____________________________________________.
"___"__________ ____ г. ___________________________________ было подано
(Ф.И.О. обучающегося/законного
представителя обучающегося)
заявление с просьбой перевести обучающегося в ________________ на ____ курс
факультета ______ группы ___ по специальности: ____________________________
на условиях ________________________________________________.

Вместе с тем "___"___________ ____ г. было предложено перевестись в ____________________________ на ___ курс факультета ______ группы ___ по специальности: _______________ на условиях ______________________________.

На основании вышеизложенного и руководствуясь п. 11 Порядка и условий осуществления перевода лиц, обучающихся по образовательным программам среднего профессионального и высшего образования, в другие организации, осуществляющие образовательную деятельность по соответствующим образовательным программам, в случае приостановления действия лицензии, приостановления действия государственной аккредитации полностью или в отношении отдельных уровней образования, укрупненных групп профессий, специальностей и направлений подготовки, утвержденных Приказом Министерства образования Российской Федерации от 07.10.2013 N 1122, заявляю об отказе от перевода в предлагаемую принимающую образовательную организацию _________________, расположенную по адресу: _______________________, по причине: _______________________________.

Приложения:

1. Документы, подтверждающие полномочия законного представителя.

2. Согласие несовершеннолетнего обучающегося.

3. Документы, обосновывающие причину для отказа.

    "___"__________ ____ г.

___________________
(подпись)