Заявление председателю комитета градостроительного регулирования г. Ивантеевки на разрешение производства земляных, буровых работ, аварийного вскрытия на территории города Ивантеевки Московской области

Приложение N 1 к Положению о порядке производства земляных работ на территории города Ивантеевки Московской области

Обязательное

                                           Председателю комитета
градостроительного регулирования
г. Ивантеевки
Организация
________________________________
(наименование организации
________________________________
почтовый адрес, телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать ордер (разрешение) ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(на выполнение земляных, буровых работ, аварийное вскрытие -
___________________________________________________________________________
нужное указать, наименование объекта)
На земельном участке по адресу: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(город, улица, дом, номер участка)
сроком на ________________________________________________________________.
При этом сообщаю:
Свидетельство  о  допуске  к  определенному  виду  или видам работ, которые
оказывают  влияние  на  безопасность  объектов  капитального  строительства
_________________________________ N _________ "__" ________________ 20__ г.
Производителем работ приказом N ______________"__" ________________ 20__ г.
назначен __________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
После окончания работ в _____ дневный срок обязуемся произвести необходимые
восстановительные  работы,  выполнить обратную засыпку траншеи (котлована),
уплотнить    грунт    засыпки    до    требуемой   плотности,  восстановить
благоустройство  и  дорожные  покрытия, ликвидировать нарушения прилегающей
территории, связанные с производством работ.

Руководитель организации
__________________________    ___________________   _______________________
(должность)              (подпись, М.П.)            (Ф.И.О.)

Источник - Решение Совета депутатов городского округа Ивантеевка МО от 08.12.2011 № 368/35