Заявление (приложение к договору на оказание медико-социальных услуг на дому на условиях частичной оплаты на территории город Дубна Московской области)
Документ относится к группе «Условия». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение N 1 к Договору на оказание медико-социальных услуг на дому от "__"________ 200_ г. N ____
Директору Центра социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов г. Дубны С.А. Рудаковой От гр. _________________________ Паспорт: серия _____ N _________ Место проживания _______________ ________________________________ Год и дата рождения ____________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять меня на _________________________________________ (постоянное, временное на срок...) обслуживание отделением __________________________________________ (наименование отделения) на условиях ______________________________________________________ (бесплатно, частичной, полной оплаты - указать) С условиями приема и снятия с обслуживания, перечнем предоставляемых услуг, порядком оплаты услуг, правилами поведения при обслуживании ознакомлен(а). Договорные обязательства по обслуживанию обязуюсь выполнять. Дата заполнения ________________ Подпись ______________________ Заключение Директора Центра социального обслуживания _________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Подпись ________________________ Дата _________________________
Источник - Постановление главы г. Дубны МО от 11.05.2004 № П-545 (с изменениями и дополнениями на 2005 год)
Похожие документы
- Заявление в арбитражный суд о возврате кредиторами, требования которых были удовлетворены в соответствии с условиями мирового соглашения, предусматривающим преимущества указанных кредиторов или ущемление прав и законных интересов других кредиторов, всего полученного в порядке исполнения мирового соглашения
- Заявление в арбитражный суд о разрешении разногласий между конкурсным кредитором по обязательству, обеспеченному залогом имущества должника, и конкурсным управляющим в вопросах о порядке и об условиях проведения торгов по реализации предмета залога
- Заявление в администрацию города Дубны Московской области о выдаче сведений об очередности предоставления жилых помещений, предоставляемых на условиях социального найма
- Заявление банка-эмитента об отказе от возмещения выплаченных по непокрытому аккредитиву сумм в связи с получением документов, которые не соответствуют по внешним признакам условиям аккредитива
- Заявка на участие в конкурсе "Лучшая организация работ в сфере охраны труда" в Московской области по направлению "Лучшая организация по оказанию услуг в сфере охраны труда" среди организаций, оказывающих услуги по проведению аттестации рабочих мест по условиям труда