Заявление (рапорт) на выдачу государственного жилищного сертификата для приобретения жилого помещения

Приложение N 5 к Правилам выпуска и реализации государственных жилищных сертификатов в рамках реализации подпрограммы "Выполнение государственных обязательств по обеспечению жильем категорий граждан, установленных федеральным законодательством" федеральной целевой программы "Жилище" на 2011 - 2015 годы

                                  _________________________________________
(руководителю органа местного
самоуправления, подразделения)
от гражданина(ки) ______________________,
(ф.и.о.)
проживающего(ей) по адресу ______________
_________________________________________
(почтовый адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ (РАПОРТ)

Прошу выдать мне, ____________________________________________________,
(ф.и.о.)
паспорт _______________________, выданный _________________________________
"__"  ____________ ____ г.,   государственный   жилищный   сертификат   для
приобретения жилого помещения на территории _______________________________
___________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
Состав семьи:
супруга (супруг) _________________________________________________________,
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт _______________________, выданный _________________________________
"__" ________________ ____ г., проживает по адресу ________________________
__________________________________________________________________________;
дети:
__________________________________________________________________________,
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении) __________, выданный ___________________
________________________________________________ "__" ____________ ____ г.,
проживает по адресу ______________________________________________________;
__________________________________________________________________________,
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении) __________, выданный ___________________
________________________________________________ "__" ____________ ____ г.,
проживает по адресу ______________________________________________________.
Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:
__________________________________________________________________________,
(ф.и.о., дата рождения, степень родства)
паспорт _______________________, выданный _________________________________
"__" _____________ ____ г.

В соответствии с _______________________________________________ отношусь к
(наименование нормативного акта)
категории _________________________________________________________________
(наименование категории граждан, имеющих право на получение
__________________________________________________________________________,
социальной выплаты за счет средств федерального бюджета для
приобретения жилого помещения)
признан  нуждающимся  в  улучшении  жилищных   условий   (получении   жилых
помещений,  социальной выплаты) и состою в очереди с "__" _________ ____ г.
в ____________________________________.
(место постановки на учет)
I.  В  настоящее  время  я  и  члены  моей  семьи  жилых  помещений для
не имеем (имеем).
постоянного проживания на территории Российской Федерации -----------------
(ненужное
зачеркнуть)
Сведения  о  наличии  жилых  помещений, занимаемых мною и (или) членами
моей семьи по договорам социального найма и (или) принадлежащих мне и (или)
членам моей семьи на праве собственности:

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦  Фамилия,  ¦ Родственные  ¦Почтовый   ¦Вид, общая¦    Основание     ¦
¦п/п¦    имя,    ¦  отношения   ¦адрес      ¦ площадь  ¦   пользования    ¦
¦   ¦  отчество  ¦лица, имеющего¦местонахож-¦  жилого  ¦     (договор     ¦
¦   ¦            ¦    жилое     ¦дения      ¦помещения,¦социального найма ¦
¦   ¦            ¦ помещение, с ¦жилого     ¦  кв. м   ¦ или на основании ¦
¦   ¦            ¦ получателем  ¦помещения  ¦          ¦      права       ¦
¦   ¦            ¦ сертификата  ¦           ¦          ¦ собственности),  ¦
¦   ¦            ¦              ¦           ¦          ¦ дата и реквизиты ¦
¦   ¦            ¦              ¦           ¦          ¦    договора,     ¦
¦   ¦            ¦              ¦           ¦          ¦    реквизиты     ¦
¦   ¦            ¦              ¦           ¦          ¦  свидетельства   ¦
¦   ¦            ¦              ¦           ¦          ¦     о праве      ¦
¦   ¦            ¦              ¦           ¦          ¦  собственности   ¦
+---+------------+--------------+-----------+----------+------------------+
¦ 1 ¦            ¦              ¦           ¦          ¦                  ¦
+---+------------+--------------+-----------+----------+------------------+
¦ 2 ¦            ¦              ¦           ¦          ¦                  ¦
+---+------------+--------------+-----------+----------+------------------+
¦ 3 ¦            ¦              ¦           ¦          ¦                  ¦
----+------------+--------------+-----------+----------+-------------------

II.   Средства   федерального   бюджета,  бюджета  субъекта  Российской
Федерации  или  местного  бюджета  на  приобретение или строительство жилых
помещений,  в  том  числе  субсидия  или социальная выплата, удостоверяемая
государственным  жилищным   сертификатом,   мною  и  членами   моей   семьи
___________________________________________________________________________
(указывается "не получались" или "получались", в случае получения
___________________________________________________________________________
денежных средств указываются орган, осуществивший выплату,
дата и сумма выплаты,
__________________________________________________________________________.
в случае получения государственного жилищного сертификата - орган,
выдавший сертификат, серия и номер сертификата)

III.   Гражданско-правовые   сделки,   приведшие  к  отчуждению  жилого
помещения,   принадлежащего   мне  и  (или)  членам  моей  семьи  на  праве
собственности   (за   исключением   отчуждения  этого  жилого  помещения  в
совершал (не совершал).
государственную или муниципальную  собственность), ------------------------
(ненужное зачеркнуть)

Сведения  о  гражданско-правовых сделках, приведших к отчуждению жилого
помещения,   принадлежащего   мне  и  (или)  членам  моей  семьи  на  праве
собственности   (за   исключением   отчуждения  этого  жилого  помещения  в
государственную или муниципальную собственность):

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Фамилия, ¦  Родственные  ¦Почтовый   ¦Вид, общая¦Гражданско-правовая ¦
¦п/п¦  имя,   ¦   отношения   ¦адрес      ¦ площадь  ¦сделка, приведшая к ¦
¦   ¦отчество ¦     лица,     ¦местонахож-¦  жилого  ¦ отчуждению жилого  ¦
¦   ¦         ¦осуществившего ¦дения      ¦помещения,¦    помещения, и    ¦
¦   ¦         ¦  отчуждение   ¦жилого     ¦  кв. м   ¦     реквизиты      ¦
¦   ¦         ¦    жилого     ¦помещения  ¦          ¦    документов,     ¦
¦   ¦         ¦ помещения, с  ¦           ¦          ¦подтверждающие факт ¦
¦   ¦         ¦  получателем  ¦           ¦          ¦     совершения     ¦
¦   ¦         ¦  сертификата  ¦           ¦          ¦  указанной сделки  ¦
+---+---------+---------------+-----------+----------+--------------------+
¦ 1 ¦         ¦               ¦           ¦          ¦                    ¦
+---+---------+---------------+-----------+----------+--------------------+
¦ 2 ¦         ¦               ¦           ¦          ¦                    ¦
+---+---------+---------------+-----------+----------+--------------------+
¦ 3 ¦         ¦               ¦           ¦          ¦                    ¦
----+---------+---------------+-----------+----------+---------------------

Я  и  члены  моей  семьи  достоверность  и  полноту  настоящих сведений
подтверждаем.  Даем согласие на проведение проверки представленных сведений
в  федеральных органах исполнительной власти, включая Федеральную налоговую
службу, Федеральную миграционную службу, Федеральную службу государственной
регистрации,   кадастра  и  картографии,  а  также  согласие  на  обработку
персональных данных.

Я, ___________________________________________________________________,
(ф.и.о.)
предупрежден   о    привлечении    к   ответственности  в   соответствии  с
законодательством  Российской Федерации в случае выявления в представленных
мною   сведениях   и   документах,  прилагаемых  к  заявлению,  данных,  не
соответствующих  действительности  и  послуживших  основанием для получения
государственного жилищного сертификата.
С   условиями  получения  и  использования  государственного  жилищного
сертификата ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять.
________________________  _______________  ______________
(ф.и.о. заявителя)        (подпись)         (дата)

Члены семьи с заявлением согласны:
1) __________________________________  _____________;
(ф.и.о.)                 (подпись)
2) __________________________________  _____________;
(ф.и.о.)                 (подпись)
3) __________________________________  _____________;
(ф.и.о.)                 (подпись)
4) __________________________________  _____________.
(ф.и.о.)                 (подпись)

К заявлению прилагаются следующие документы:
1) _______________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2) _______________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
3) _______________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
4) _______________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
5) _______________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
6) _______________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
7) _______________________________________________________.
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________
(нотариальная запись, заверяющая подпись заявителя и членов его семьи)

Примечание. Согласие с заявлением за несовершеннолетних и (или) недееспособных членов семьи подписывают их законные представители.

Источник - Постановление Правительства РФ от 21.03.2006 № 153 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)