13 ноября 2018 года, вторник 08:08
В базе 55 000 документов За неделю добавлено +28

Заявление в Департамент здравоохранения города Москвы о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах" (для юридического лица)

Документ относится к группе «Список». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.

Приложение 2 к Приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 5 августа 2008 г. N 593



Регистрационный номер ______________________ от ___________________________
(заполняется
лицензирующим органом)

В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ГОРОДА МОСКВЫ

ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на деятельность, связанную с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в Список I в соответствии с Федеральным
законом "О наркотических средствах и психотропных веществах"

_____  1  культивирование  _____  1  хранение       _____  1  распределение
_____  1  производство     _____  1  перевозка      _____  1  приобретение
_____  1  изготовление     _____  1  использование  _____  1  уничтожение
_____  1  переработка      _____  1  реализация

Регистрационный N __________________________________________, выданного
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ____________ по _____________
в связи с:
__________________  1  реорганизацией юридического лица в форме
преобразования
__________________  1  изменением наименования юридического лица
__________________  1  изменением места нахождения юридического лица
__________________  1  изменением адресов мест осуществления
лицензируемого вида деятельности юридическим лицом
__________________  1  реорганизацией юридических лиц в форме слияния


Заявитель

---------------------------------------------------------------------------
¦  ¦Сведения о заявителе¦Сведения о лицензиате   ¦Сведения о              ¦
¦  ¦                    ¦                        ¦правопреемнике          ¦
+--+--------------------+------------------------+------------------------+
¦1 ¦Организационно-     ¦                        ¦                        ¦
¦  ¦правовая форма и    ¦                        ¦                        ¦
¦  ¦полное наименование ¦                        ¦                        ¦
¦  ¦юридического лица   ¦                        ¦                        ¦
+--+--------------------+------------------------+------------------------+
¦2 ¦Сокращенное         ¦                        ¦                        ¦
¦  ¦наименование  1     ¦                        ¦                        ¦
+--+--------------------+------------------------+------------------------+
¦3 ¦Фирменное           ¦                        ¦                        ¦
¦  ¦наименование  1     ¦                        ¦                        ¦
+--+--------------------+------------------------+------------------------+
¦4 ¦Место нахождения    ¦                        ¦                        ¦
¦  ¦юридического лица (с¦                        ¦                        ¦
¦  ¦указанием почтового ¦                        ¦                        ¦
¦  ¦индекса)            ¦                        ¦                        ¦
+--+--------------------+------------------------+------------------------+
¦5 ¦Адреса мест         ¦1. Адрес: ______________¦1. Адрес: ______________¦
¦  ¦осуществления       ¦________________________¦________________________¦
¦  ¦лицензируемого вида ¦Основание использования:¦Основание использования:¦
¦  ¦деятельности        ¦________________________¦________________________¦
¦  ¦                    ¦2. Вид обособленного    ¦Основание изменения:    ¦
¦  ¦                    ¦объекта:                ¦________________________¦
¦  ¦                    ¦________________________¦2. Вид обособленного    ¦
¦  ¦                    ¦                        ¦объекта:                ¦
¦  ¦                    ¦                        ¦________________________¦
+--+--------------------+------------------------+------------------------+
¦6 ¦Почтовый адрес      ¦                        ¦                        ¦
¦  ¦юридического лица (с¦                        ¦                        ¦
¦  ¦указанием почтового ¦                        ¦                        ¦
¦  ¦индекса)            ¦                        ¦                        ¦
+--+--------------------+------------------------+------------------------+
¦7 ¦Основной            ¦                        ¦                        ¦
¦  ¦государственный     ¦                        ¦                        ¦
¦  ¦регистрационный     ¦                        ¦                        ¦
¦  ¦номер записи о      ¦                        ¦                        ¦
¦  ¦государственной     ¦                        ¦                        ¦
¦  ¦регистрации         ¦                        ¦                        ¦
+--+--------------------+------------------------+------------------------+
¦8 ¦Данные документа,   ¦Выдан __________________¦Выдан __________________¦
¦  ¦подтверждающего факт¦      (орган, выдавший  ¦       (орган, выдавший ¦
¦  ¦внесения сведений о ¦________________________¦________________________¦
¦  ¦юридическом лице в  ¦       документ)        ¦       документ)        ¦
¦  ¦Единый              ¦Дата выдачи ____________¦Дата выдачи ____________¦
¦  ¦государственный     ¦Бланк: серия ___________¦Бланк: серия ___________¦
¦  ¦реестр юридических  ¦N ______________________¦N ______________________¦
¦  ¦лиц                 ¦                        ¦                        ¦
+--+--------------------+------------------------+------------------------+
¦9 ¦Государственный     ¦                        ¦                        ¦
¦  ¦регистрационный     ¦                        ¦                        ¦
¦  ¦номер               ¦                        ¦                        ¦
+--+--------------------+------------------------+------------------------+
¦10¦Данные документа,   ¦Выдан ___________________________________________¦
¦  ¦подтверждающего     ¦               (орган, выдавший документ)        ¦
¦  ¦внесение изменений в¦Дата выдачи _____________________________________¦
¦  ¦сведения о          ¦Бланк: серия _________________ N ________________¦
¦  ¦юридическом лице,   ¦                                                 ¦
¦  ¦содержащиеся в      ¦                                                 ¦
¦  ¦Едином              ¦                                                 ¦
¦  ¦государственном     ¦                                                 ¦
¦  ¦реестре юридических ¦                                                 ¦
¦  ¦лиц                 ¦                                                 ¦
+--+--------------------+-------------------------------------------------+
¦11¦Идентификационный   ¦                        ¦                        ¦
¦  ¦номер               ¦                        ¦                        ¦
¦  ¦налогоплательщика   ¦                        ¦                        ¦
+--+--------------------+------------------------+------------------------+
¦12¦Наименование, код   ¦________________________¦________________________¦
¦  ¦подразделения, адрес¦Код подразделения ______¦Код подразделения ______¦
¦  ¦налоговой инспекции ¦________________________¦________________________¦
¦  ¦(с указанием        ¦Адрес налоговой         ¦Адрес налоговой         ¦
¦  ¦почтового индекса)  ¦инспекции ______________¦инспекции ______________¦
¦  ¦                    ¦________________________¦________________________¦
+--+--------------------+------------------------+------------------------+
¦13¦Данные документа о  ¦Выдан __________________¦Выдан __________________¦
¦  ¦постановке          ¦       (орган, выдавший ¦       (орган, выдавший ¦
¦  ¦юридического лица на¦           документ)    ¦          документ)     ¦
¦  ¦учет в налоговом    ¦Дата выдачи ____________¦Дата выдачи ____________¦
¦  ¦органе              ¦Бланк: серия ___________¦Бланк: серия ___________¦
¦  ¦                    ¦N ______________________¦N ______________________¦
+--+--------------------+------------------------+------------------------+
¦14¦Контактный телефон, ¦                                                 ¦
¦  ¦факс                ¦                                                 ¦
+--+--------------------+-------------------------------------------------+
¦15¦Адрес электронной   ¦                                                 ¦
¦  ¦почты (при наличии) ¦                                                 ¦
---+--------------------+--------------------------------------------------


1 Нужное указать.

в лице ___________________________________________________________________,
Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит   переоформить   документ,   подтверждающий  наличие   лицензии   на
осуществление  деятельности,  связанной  с оборотом наркотических средств и
психотропных  веществ,  внесенных  в  Список I в соответствии с Федеральным
законом "О наркотических средствах и психотропных веществах".
Копию  платежного  поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к
исполнению  платежа  (государственной  пошлины  в  размере  100  рублей) за
рассмотрение  заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии, прилагаю.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"___" _______ 200_ г. Руководитель организации-заявителя __________________
Ф.И.О., подпись
М.П.


Источник - Приказ Руководителя Департамента здравоохранения г. Москвы от 05.08.2008 № 593


, заглавная страница
Похожие документы