Заявление в орган опеки и попечительства Московской области о выплате ежемесячного пособия детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, переданным на усыновление в семьи граждан Российской Федерации

Приложение 1 к Приказу Министерства образования Московской области от 19 июня 2007 г. N 1120

                                   В орган  опеки и попечительства
_________________ города/района
Московской области
от  гражданина(-ки)/граждан  РФ
_______________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт ______________________,
(N, когда и кем выдан)
проживающего(-ей)/проживающих по адресу:
_______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я (мы), ________________________________, на основании решения
(Ф.И.О. полностью)
суда  1  ____________ района от __________________________________
(дата вынесения решения суда)
об установлении усыновления ______________________________________
(Ф.И.О. полностью, дата рождения
ребенка до усыновления)
мной (и моей супругой/супругом ___________________), вступившего в
(Ф.И.О. полностью)
законную силу _______, прошу/просим назначить ежемесячное денежное
(дата)
пособие  в размере,  установленном  действующим  законодательством
Московской области, ______________________________________________
(Ф.И.О. полностью, дата рождения ребенка после
усыновления)
Прошу/просим  производить  выплаты  на  счет, открытый  на имя
ребенка, N _______, название банка и банковские реквизиты ________
__________________________________________________________________
Отмена усыновления в отношении ребенка _______________________
(Ф.И.О. полностью, дата
рождения после
усыновления)
не производилась.
Об ответственности  за достоверность  представленных  сведений
предупрежден (предупреждена)/предупреждены.
Уведомлен(а)/уведомлены  о том,  что в целях реализации  права
на ежемесячное пособие представленные сведения  обо  мне/о  нас  и
усыновленном   ребенке,   а   также   в    случае    необходимости
дополнительные    данные    будут    представляться    структурным
подразделениям администрации муниципального образования __________
города/района,  Министерству   образования   Московской   области,
Министерству  финансов  Московской  области  и  другим  финансовым
органам. Даю/даем согласие на обработку, использование и  хранение
моих/наших персональных данных и данных  о  ребенке,  содержащихся
в настоящем заявлении, и документов, прилагаемых к нему.
К заявлению прилагаю/прилагаем следующие документы:
1. ___________________________________
2. ___________________________________
3. ___________________________________
4. ___________________________________
5. ___________________________________
6. ___________________________________
(Перечисляются    документы:    заявление,    копии     паспортов,
свидетельства о рождении  ребенка,  решения  суда,  сберегательной
книжки и др.)
Прошу/просим  информировать  о  принятом  решении в письменном
виде по адресу: ________________ (либо по телефону _________, либо
указать другой вариант ___________).
Уведомлен(а)/уведомлены    о    необходимости    представления
ежегодного отчета для выплаты ежемесячного пособия.

__________________________
(дата)
__________________________
(подпись заявителя/
__________________________
заявителей с расшифровкой)

Источник - Приказ Министерства образования МО от 19.06.2007 № 1120