Заявление в орган опеки и попечительства об установлении патронажа над совершеннолетним дееспособным гражданином, который по состоянию здоровья не способен самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять свои обязанности

                                             В орган опеки и попечительства
______________________________
адрес: _______________________

от ___________________________
(Ф.И.О. заявителя)
адрес: _______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении патронажа над совершеннолетним
дееспособным гражданином, который по состоянию здоровья
не способен самостоятельно осуществлять и защищать
свои права и исполнять свои обязанности

В соответствии  с п. 1 ст. 41 Гражданского кодекса Российской Федерации
я, _______________________, дата рождения "__"___________ ____ г., паспорт
(Ф.И.О. гражданина)
серии _____ N __________, выдан __________________ от "___"_________ ___ г.
прошу назначить мне помощника  в связи с тем,  что состояние моего здоровья
не  позволяет  мне  самостоятельно  осуществлять  и защищать  свои  права и
исполнять обязанности, что подтверждается _________________________________
__________________________________________________________________________.
(указать установленный диагноз, причины невозможности
самостоятельно осуществлять и защищать свои права и обязанности)

Сообщаю,  что  в отношении  меня отсутствует  вступившее в силу решение
суда о признании недееспособным или ограничении дееспособности, отсутствует
непогашенная   судимость.   Я   не  страдаю  хроническим  алкоголизмом  или
наркоманией.

Приложение:
1. Медицинское заключение.

"___"__________ ____ г.

Заявитель:
_______________/______________________/