Заявление в территориальную конфликтную комиссию Московской области о подаче апелляции о несогласии с выставленными баллами (отметками). Форма № 4

Приложение к Приказу Министерства образования Московской области от 18 апреля 2008 г. N 749

Форма 4

Государственная (итоговая) аттестация
выпускников 9-х классов
2008 год

ЗАЯВЛЕНИЕ
В ТЕРРИТОРИАЛЬНУЮ КОНФЛИКТНУЮ КОМИССИЮ О ПОДАЧЕ АПЕЛЛЯЦИИ
О НЕСОГЛАСИИ С ВЫСТАВЛЕННЫМИ БАЛЛАМИ (ОТМЕТКАМИ)

Наименование ОУ: ______________________________________
Сведения о выпускнике:
Фамилия: ______________________________________________
Имя: __________________________________________________
Отчество: _____________________________________________
Класс: ________________________________________________

Заявление

Прошу пересмотреть решение  муниципальной экзаменационной  и  муниципальной
конфликтной комиссий (протокол N _____ от _____, протокол N _____ от _____)
о выставлении мне результатов экзамена по _________________________________
Прошу рассмотреть апелляцию (отметить нужное):
----
¦  ¦ - в моем присутствии;
----
----
¦  ¦ - в присутствии лица, представляющего мои интересы;
----
----
¦  ¦ - без меня (моих представителей).
----

Дата подачи апелляции: "___" ________ 2008 г.
Подпись выпускника: _________________________
Подпись родителей выпускника: _______________
___________________________________________________________________________

Дата объявления результатов экзамена: "___" ________ 2008 г.

Апелляцию принял:
Должность: __________________________________
Фамилия: ____________________________________
Имя: ________________________________________
Отчество: ___________________________________
Подпись: ____________________________________

Источник - Приказ Министерства образования МО от 18.04.2008 № 749