Заявление в территориальный орган Роспатента о выдаче выписки из Реестра патентных поверенных Российской Федерации

                                     ______________________________________
(наименование территориального органа
Роспатента)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(Ф.И.О. или наименование заявителя)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________

Заявление
о выдаче выписки из Реестра патентных поверенных
Российской Федерации

_______________________________________________ на основании ч. 5 ст. 7
(Ф.И.О. или наименование заявителя)
Федерального  закона  от  30.12.2008  N 316-ФЗ  "О  патентных  поверенных",
просит  выдать выписку из Реестра патентных поверенных Российской Федерации
в отношении патентного поверенного _______________________________________.
(Ф.И.О. патентного поверенного
(при наличии: регистрационный номер))

"__"___________ ____ г.

_______________________
(подпись)