Заявление выгодоприобретателя об отказе от права требования к страховщику и перевозчику о возмещении причиненного вреда
Документ относится к группе «Требования». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
______________________________________ (наименование перевозчика) адрес: _______________________________ ______________________________________ (наименование страховщика) адрес: _______________________________ от ___________________________________ (Ф.И.О. или наименование выгодоприобретателя) адрес: ______________________________, телефон: __________, факс: __________, адрес электронной почты: _____________ Заявление об отказе от права требования к страховщику и перевозчику о возмещении причиненного вреда "__"___________ ____ г. между _______________________________________ и (наименование страхователя) ____________________________ был заключен Договор обязательного страхования (наименование страховщика) ответственности от "__"___________ ____ г. N ______, выгодоприобретателем по которому является _____________________________________________________. (Ф.И.О. или наименование выгодоприобретателя) ________________________________________________ в связи с наступлением (Ф.И.О. или наименование выгодоприобретателя) "__"___________ ____ г. страхового случая, возникшего при перевозке ________________________, а именно ___________________________________, что (Ф.И.О. пассажира) (описание страхового случая) подтверждается _______________________________________, был проинформирован _________________________________ о своих правах как выгодоприобретателя по (наименование перевозчика) Договору обязательного страхования ответственности от "__"_________ ____ г. N _____. Вследствие наступления страхового случая __________________________ был (Ф.И.О. пассажира) причинен вред в форме ________________ в размере _____ (__________) рублей, что подтверждается ____________________. Согласно ч. 3 ст. 13 Федерального закона от 14.06.2012 N 67-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном" отказ выгодоприобретателя от своего права требования к страховщику допускается только в случае, если выгодоприобретатель одновременно отказывается и от своего права требования к перевозчику о возмещении причиненного вреда. На основании вышеизложенного и руководствуясь ч. 3 ст. 13 Федерального закона от 14.06.2012 N 67-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном", _______________________________________________ (Ф.И.О. или наименование выгодоприобретателя) отказывается от своего права требования к _______________________________ и (наименование страховщика) ______________________________ о возмещении причиненного вреда в результате (наименование перевозчика) наступления страхового случая. Приложения: 1. Копия Договора обязательного страхования от "__"___________ ____ г. N _____. 2. Документы, подтверждающие наступление страхового случая и размер причиненного вреда. 3. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N _____ (если запрос подписывается представителем заявителя). "__"___________ ____ г. _______________/_______________ (подпись)
Похожие документы
- Заявление взыскателя об объявлении судебным приставом-исполнителем в розыск должника (или: его имущества) по исполнительным документам, содержащим требования о взыскании алиментов (или: возмещении вреда, причиненного здоровью или в связи со смертью кормильца)
- Заявление в третейский суд об отводе третейского судьи, не соответствующего квалификационным требованиям
- Заявление в третейский суд об отказе от своего требования
- Заявление в территориальный орган ФСКН РФ о переоформлении заключения о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны в связи с обнаружением юридическим лицом (филиалом) ошибки, допущенной при оформлении заключения
- Заявление в территориальный орган ФСКН РФ о переоформлении заключения о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны в связи с реорганизацией юридического лица в форме преобразования (или: изменением типа учреждения, наименования, адреса места нахождения юридического лица (филиала) без изменения адреса объекта, местонахождения помещений на объекте)