Заявление взыскателя или лица, уполномоченного на предъявление исполнительного документа (для физического лица)

Приложение N 3 к Административному регламенту исполнения Федеральным казначейством государственной функции организации исполнения судебных актов, предусматривающих обращение взыскания на средства федерального бюджета по денежным обязательствам федеральных бюджетных учреждений, утвержденному Приказом Министерства финансов

Российской Федерации
от 22 сентября 2008 г. N 99н

Образец заявления для физического лица

от "__" __________ 200_ г.

____________________________________
(наименование органа Федерального
казначейства)
____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
__________________________________________________________
(ФИО взыскателя или лица, уполномоченного
на предъявление исполнительного документа)

Направляю для исполнения исполнительный документ N ______________, выданный
"__" __________ 200_ г. на основании постановления ________________________
(наименование
судебного органа)
по делу N __________________________________ о взыскании денежных средств с
___________________________________________________________________________
(наименование должника по исполнительному документу)

------------------------------------------------------------
Номер счета взыскателя ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦,
------------------------------------------------------------

открытый в _______________________________________________________________,
(указывается полное наименование банка (его структурного
подразделения) и адрес)

------------------------------------------------------------
Кор/счет (субсчет) банка ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦,
------------------------------------------------------------

---------------------------           ------------------------------
БИК банка ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ИНН банка ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
---------------------------           ------------------------------

В   случае   несоответствия   представленных   документов   требованиям
законодательства Российской Федерации прошу вернуть  документы  по  адресу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Контактный телефон: _______________________________________________________

Приложение:
1. Исполнительный документ (оригинал) на __ листах в __ экземплярах.
2. Судебный акт (заверенная копия) на __ листах в __ экземплярах.
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________

______________ _____________________________
(подпись)        (расшифровка подписи)

Источник - Приказ Минфина России от 22.09.2008 № 99н (с изменениями и дополнениями на 2010 год)