Заявление заемщика о согласии на предоставление кредитной истории в бюро кредитных историй, включенное в государственный реестр бюро кредитных историй

                                     ______________________________________
(наименование заимодавца)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(Ф.И.О. или наименование заемщика)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________

Заявление
о согласии на предоставление кредитной истории в бюро
кредитных историй, включенное в государственный реестр
бюро кредитных историй

В  ответ  на  запрос  согласия  на  предоставление  кредитной   истории
в бюро кредитных историй от "___"______________ ____ г. N ________________,
__________________________________, руководствуясь ч. 3 ст. 5  Федерального
(Ф.И.О. или наименование заемщика)
закона  от 30.12.2004 N 218-ФЗ "О кредитных  историях", заявляем о согласии
(или: несогласии) на предоставление кредитной истории _____________________
(Ф.И.О. или
наименование заемщика)
по договору займа (кредита) N ___________ от "__"___________ ____ г. в бюро
кредитных историй _____________________ для формирования кредитной истории.

Данные заемщика:
Вариант для физического лица:
Ф.И.О. ________________________________________________________________
Дата рождения "__"___________ ____ г., место рождения _________________
Адрес регистрации _____________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность ____________________________
ИНН ___________________________________________________________________
Код субъекта кредитной истории ________________________________________

Вариант для юридического лица:
Полное наименование организации _______________________________________
ОГРН ______________________________ ИНН _______________________________
Юридический адрес _____________________________________________________
Фактический адрес _____________________________________________________
Ф.И.О. руководителя ___________________________________________________
Код субъекта кредитной истории ________________________________________

"__"___________ ____ г.

_______________/_______________
(подпись)