Заявление законного представителя пациента в лечебную организацию об оказании психиатрической помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет (или больному наркоманией несовершеннолетнему в возрасте до 16 лет; или лицу, признанному недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство по оказанию психиатрической помощи)

                                        ___________________________________
(наименование лечебной организации)
адрес: ____________________________

от ________________________________
(Ф.И.О. законного представителя
пациента)
адрес: ___________________________,
телефон: ________, факс: _________,
адрес электронной почты: __________

Заявление
об оказании психиатрической помощи
несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет
(или больному наркоманией несовершеннолетнему в возрасте
до 16 лет; или лицу, признанному недееспособным, если такое
лицо по своему состоянию не способно дать информированное
добровольное согласие на медицинское вмешательство по
оказанию психиатрической помощи

Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О. законного представителя пациента)
являюсь ___________________________________ несовершеннолетнего (или: лица,
(матерью, отцом, опекуном)
признанного недееспособным; или  больного  наркоманией  несовершеннолетнего
в  возрасте  до  16  лет)  _________________________,  _____ года рождения,
(Ф.И.О. пациента)
в соответствии  с  ч.  2  ст.  4  Закона Российской Федерации от 02.07.1992
N 3185-1  "О  психиатрической  помощи  и  гарантиях  прав  граждан  при  ее
оказании", прошу оказать ___________________________ психиатрическую помощь
(Ф.И.О. пациента)
врачом-психиатром ____________________________.
(Ф.И.О. врача)
Я ознакомлен(а)  с особенностями  названного медицинского вмешательства
и получил(а)  информацию  о целях,  методах  оказания  медицинской  помощи,
связанном  с ними риске,  возможных вариантах медицинского вмешательства, о
его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской
помощи.

"___"__________ ____ г.

_______________/_______________
(подпись)