Жалоба на нарушение требований стандарта качества муниципальной услуги "Оказание психологической и консультативной помощи"

Приложение к Стандарту качества оказания муниципальной услуги "Оказание психологической и консультативной помощи"

(лицевая сторона)

___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя ответственного структурного подразделения)
от ________________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)

ЖАЛОБА
НА НАРУШЕНИЕ ТРЕБОВАНИЙ СТАНДАРТА КАЧЕСТВА МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ

Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя)
проживающий по адресу ____________________________________________________,
(индекс, город, улица, дом, квартира)
подаю жалобу от имени _____________________________________________________
(своего или Ф.И.О. лица, которого
представляет заявитель)
на нарушение стандарта качества муниципальной услуги ______________________
__________________________________________________________________________,
допущенное ________________________________________________________________
(наименование организации, допустившей нарушение стандарта)
в части следующих требований:
1. ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(описание нарушения, в т.ч. участники, место,
дата и время фиксации нарушения)
2. ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(описание нарушения, в т.ч. участники, место,
дата и время фиксации нарушения)
3. ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(описание нарушения, в т.ч. участники, место,
дата и время фиксации нарушения)

(обратная сторона)

    До  момента  подачи  настоящей  жалобы  мною  (моим  доверителем)  были
использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:
обращение к сотруднику организации, оказывающей услугу _______ (да/нет)
обращение к руководителю организации, оказывающей услугу _____ (да/нет)
Для   подтверждения  представленной  мной  информации  у  меня  имеются
следующие материалы:
1.  Официальное  письмо организации, оказывающей услугу, о предпринятых
мерах по факту получения жалобы _______ (да/нет)
2.  Официальное  письмо  организации,  оказывающей  услугу, об отказе в
удовлетворении требований заявителя ________ (да/нет)
3.  Расписка в получении жалобы, подписанная руководителем организации,
оказывающей услугу ______ (да/нет)
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________
6. ____________________________________________________________________
Копии имеющихся документов, указанных в п. 1-3, прилагаю к жалобе _____
(да/нет)
Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.
Ф.И.О. __________________________________    ------------------------------
паспорт: серия ______ N _________________    ¦                            ¦
выдан ___________________________________    ------------------------------
_________________________________________
дата выдачи _____________________________               подпись
контактный телефон  _____________________    ------------------------------
¦                            ¦
------------------------------
дата

Источник - Постановление главы Ступинского муниципального района МО от 23.07.2008 № 3834-п