Жалоба в территориальный орган ФОМС на требование документов, не предусмотренных для предоставления государственной услуги по организации приема граждан, обеспечению своевременного и полного рассмотрения обращений граждан, принятию по ним решений и направлению ответов заявителям в установленный законодательством Российской Федерации срок

                                      _____________________________________
(наименование территориального органа
Федерального фонда обязательного
медицинского страхования)
адрес: ______________________________

от __________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
адрес: _____________________________,
телефон: __________, факс: _________,
адрес электронной почты: ____________

Жалоба
на требование ФОМС документов, не предусмотренных
для предоставления государственной услуги по организации
приема граждан, обеспечению своевременного и полного
рассмотрения обращений граждан, принятию по ним решений
и направлению ответов заявителям в установленный
законодательством Российской Федерации срок

"__"___________ ____ г. _______________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
___________________________________________________________________________
(лично/по почте/по телефону/по факсу/электронной почтой/с использованием
федеральной государственной информационной системы "Единый портал
государственных и муниципальных услуг (функций)" в электронном виде)

в _________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Федерального фонда
обязательного медицинского страхования)
было   подано   заявление   о  предоставлении   государственной  услуги  по
организации   приема   граждан,   обеспечению   своевременного   и  полного
рассмотрения  обращений  граждан,  принятию  по ним  решений  и направлению
ответов  заявителям  в установленный законодательством Российской Федерации
срок, а именно: __________________________________________________________,
что подтверждается _______________________________________________________.
К заявлению от "__"_________ ___ г. были приложены следующие документы,
предусмотренные  п.  20  Административного  регламента  Федерального  фонда
обязательного  медицинского  страхования по предоставлению государственной
услуги  "Организация  обеспечения  своевременного  и  полного  рассмотрения
устных и письменных обращений граждан  с уведомлением заявителей о принятии
по ним  решений  и направление  ответов  в установленный  законодательством
Российской  Федерации  срок",  утвержденного  Приказом  Минздравсоцразвития
Российской Федерации от 26.12.2011 N 1639н: ______________________________,
что подтверждается _______________________________________________________.
Заявление _____________________________ от "__"___________ ____ г. было
(Ф.И.О. заявителя)
зарегистрировано "__"___________ ____ г. __________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. должностного лица, наименование территориального органа
Федерального фонда обязательного медицинского страхования)

с присвоением ему регистрационного номера _____________, что подтверждается
__________________________________________________________________________.
"__"___________ ____ г. _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. должностного лица, наименование структурного подразделения
Федерального фонда обязательного медицинского страхования)

у ___________________________________ были затребованы следующие документы,
(Ф.И.О. заявителя)
не предусмотренные  нормативными правовыми актами  Российской Федерации для
предоставления государственной услуги: ___________________________________,
что подтверждается _______________________________________________________.
Руководствуясь  п.  20,  абз.  4  п.  108  Административного регламента
Федерального фонда обязательного медицинского страхования по предоставлению
государственной  услуги  "Организация обеспечения  своевременного и полного
рассмотрения  устных   и  письменных   обращений  граждан   с  уведомлением
заявителей о принятии по ним решений  и направление ответов в установленный
законодательством  Российской  Федерации  срок",   утвержденного   Приказом
Минздравсоцразвития   Российской   Федерации   от   26.12.2011   N   1639н,
_________________________________ считает незаконным требование документов,
(Ф.И.О. заявителя)
не предусмотренных  нормативными правовыми актами  Российской Федерации для
предоставления государственной услуги.
На основании  вышеизложенного  и руководствуясь  п. 20,  абз. 4  п. 108
Административного регламента Федерального фонда  обязательного медицинского
страхования   по   предоставлению   государственной   услуги   "Организация
обеспечения  своевременного  и  полного  рассмотрения  устных  и письменных
обращений граждан  с уведомлением  заявителей  о принятии  по ним решений и
направление ответов  в установленный законодательством Российской Федерации
срок",  утвержденного  Приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от
26.12.2011 N 1639н, прошу:

1. Признать незаконным требование _____________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. должностного лица, наименование структурного подразделения
Федерального фонда обязательного медицинского страхования)

документов,  не предусмотренных  нормативными  правовыми актами  Российской
Федерации, нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации для
предоставления государственной услуги.
2. В срок до "__"___________ ____ г. оказать __________________________
(Ф.И.О. заявителя)
государственную   услугу   по  организации   приема   граждан,  обеспечению
своевременного  и полного  рассмотрения  обращений граждан, принятию по ним
решений и направлению ответов заявителям  в установленный законодательством
Российской Федерации срок на основании представленных _____________________
(Ф.И.О. заявителя)
заявления и материалов от "__"___________ ____ г. N _____.

Приложения:
1. Копия заявления от "____"________________ ______ г. о предоставлении
государственной услуги.
2. Документы,   подтверждающие   подачу   (поступление)   заявления  от
"__"___________ ____ г. о предоставлении государственной услуги.
3. Документы,   подтверждающие   приложение   к  заявлению  необходимых
материалов.
4. Документы,  подтверждающие  регистрацию  запроса   о  предоставлении
государственной услуги.
5. Документы, подтверждающие требование документов,  не предусмотренных
для предоставления государственной услуги.
6. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N ______ (если
жалоба подписывается представителем заявителя).
7. Иные документы,  подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель
основывает свои требования.

"__"___________ ____ г.

Заявитель (представитель):
__________________________
(подпись)